La messa a punto di diversi vaccini contro la pandemia di Covid-19 in corso ha permesso di cominciare una politica di vaccinazione di massa per contrastare la rapida diffusione della malattia, ma al tempo stesso ha sollevato delle resistenze, le quali, anche se largamente minoritarie, possono impedire di raggiungere l’obiettivo di una copertura vaccinale sufficiente a realizzare l’immunità. Vale quindi la pena di comprendere le ragioni di tali opposizioni, anche per mostrare che le sue ragioni non sono basate su argomenti validi.

La vaccinazione è il più ‘eroico’ dei rimedi sanitari, l’atto medico più celebre, un simbolo della tecnologia medica. Accanto al gesto che cura, presente sin dall’antichità in sculture, bassorilievi e vasi, si associa a partire dalla fine del Settecento, con la prima vaccinazione contro il vaiolo realizzata nel 1796 in Inghilterra da Edward Jenner, il gesto che previene, che crea uno scudo protettivo della salute individuale e collettiva contro la malattia all’epoca più temuta, perché poteva uccidere anche la metà dei bambini e sfigurare quelli che sopravvivevano, ma che diverrà poi anche la prima malattia grave ad essere eliminata, eradicata, con uno sforzo cosciente e globale di politica sanitaria internazionale, basato sulla copertura vaccinale di intere popolazioni.

Il semplice gesto di Jenner di trasferire da braccio a braccio una ‘materia virulenta’ è il simbolo di un rovesciamento di paradigma: la medicina non vuole solo curare le malattie ma impedirle, creando una protezione efficace di tutta la popolazione. Vaccinare significa ‘immunizzare’, rendere immuni, dal latino in munus, non essere obbligati a pagare il prezzo sociale provocato da un’epidemia. Al culmine della rivoluzione scientifica e sociale prodotta dall’origine della microbiologia, Louis Pasteur trasforma il ‘caso particolare’ della vaccinazione jenneriana contro il vaiolo in un principio generale di prevenzione delle malattie contagiose.

In un discorso fatto in occasione del Congresso medico di Londra nel 1881, Pasteur estende la definizione di vaccino, dal senso originario di ‘virus delle vacche’, a tutti i possibili ‘vaccini’, cioè « dei virus indeboliti dotati del carattere tipico del vaccino jenneriano di non uccidere mai e provocare una malattia benigna che preserva dalla malattia mortale ».

I vaccini e la storia del mondo

L’obbligatorietà delle vaccinazioni per tutta la popolazione, grazie a leggi approvate dai diversi stati a partire dei primi anni dell’Ottocento, ha prodotto una copertura vaccinale sufficiente a diminuire in misura drastica l’impatto di molte malattie epidemiche  e nei paesi sviluppati le malattie che possono essere prevenute dalla vaccinazione sono state ridotte del 98-99%. Oltre all’eradicazione del vaiolo, annunciata ufficialmente dall’OMS nel 1978, anche la poliomielite potrebbe essere radicata rapidamente e si è calcolato che in media circa 5 milioni di vite sono salvate ogni anno nel mondo grazie al controllo vaccinale della poliomielite, del tetano e del morbillo.

Nonostante questi risultanti, sin dall’inizio le politiche di vaccinazione sono state accompagnate da profonde e       vivaci controversie, di natura sia scientifica che politica ed ideologica, con riserve e aperte opposizioni, sia negli ambienti medici che nella popolazione generale, per motivi in parte tecnici o religiosi e in parte a causa dei rischi legati alla vaccinazione. La maggior parte delle opposizioni, tuttavia, non riguardava la vaccinazione in se, ma la sua obbligatorietà, considerata un’ingerenza eccessiva dello Stato nella gestione della salute e del corpo e una diminuzione dell’autonomia e indipendenza della persona.

L’avventura della vaccinazione ha una data precisa di inizio, il 14 maggio 1796, quando Edward Jenner inocula un bambino di 8 anni, James Phipps, con la linfa di una pustola di una contadina che era stata contagiata dal vaiolo delle vacche, realizzando quindi l’avvenimento singolare che da origine a una nuova tecnica medica, la vaccinazione. All’avventura della vaccinazione antivaiolosa si può anche dare anche una data di fine, il 26 ottobre 1979, dichiarata dall’OMS « smallpox zero day », dopo che una straordinaria ed efficacia campagna internazionale di vaccinazione di massa aveva interrotto la trasmissione del virus ed eradicato di conseguenza la malattia. Questo risultato conferma quanto affermato dallo stesso Jenner nel 1801 : « è ora divenuto tanto evidente da non ammettere controversia che l’annichilazione del vaiolo, il più terribile flagello della specie umana, deve essere il risultato finale di questa pratica ».

E in una memoria destinata ai ‘governi che amano la prosperità delle loro nazioni’, il grande vaccinatore milanese Luigi Sacco indica lo stesso obiettivo, affermando che il vaccino è l’unico mezzo per « estirpare radicalmente il vajuolo umano ». E tale obiettivo si allarga, come la nascita della ‘vaccinologia’, durante la rivoluzione pastoriana. Un editoriale della Revue scientifique, che esprime il punto di vista degli igienisti francesi, già nel 1881, subito dopo la dimostrazione da parte di Pasteur a Poully-le-Fort dell’efficacia profilattica della vaccinazione anticarboniosa, scrive: «Il carbonchio sarà presto solo un ricordo», e nell’anno della prima vaccinazione antirabbica (1885) l’obiettivo diventa ancora più chiaro: « Sì, verrà il giorno in cui, grazie all’igiene militante e scientifica, alcune malattie scompariranno, come sono scomparsi certi animali antidiluviani ».

L’introduzione della vaccinazione non è stata tuttavia senza problemi. Alcune obiezioni furono avanzate da determinati ambienti religiosi, soprattutto a livello delle autorità centrali, che vedevano nella tecnica vaccinale un desiderio di controllo sulla natura e sul destino delle persone, togliendolo alla divinità. Le obiezioni di tipo religioso, tuttavia, sono state in realtà molto meno importanti e incisive di quanto abitualmente si pensi. Anzi, in alcuni contesti, come nel Regno di Napoli, gli ambienti religiosi sono stati non solo favorevoli ma anche protagonisti diretti delle campagne di vaccinazione.

Altre posizioni vedevano con timore, se non con orrore, il trasferimento di materia di origine animale nel corpo umano e i primi decenni dell’Ottocento vedono un’ampia diffusione di stampe in cui ai vaccinati spuntano, nei luoghi dell’inoculazione, teste di mucca, code o corni.

La scoperta degli antibiotici

Come conseguenza dei grandi sviluppi tecnologici che si erano prodotti a cavallo della seconda guerra mondiale, con la scoperta degli antibiotici, degli insetticidi contro i vettori, l’introduzione delle tecniche di rianimazione e di terapia intensiva, negli anni 1950 e ’60 si è realizzato un cambiamento concettuale e di aspettative, con la diffusione di una sorta di  «illusione tecnologica’, l’idea che si potesse trovare una soluzione tecnica efficace per ogni problema sanitario ed eliminare dall’ambiente come dall’interno nel corpo, tutti i possibili fattori negativi, tutte le diverse cause di malattia, dai germi ai geni.

Negli anni ’50 l’ambiente medico e le strutture sanitarie avevano sviluppato un grande ottimismo sulla possibilità di controllare e al limite eliminare le malattie trasmissibili. La scoperta e l’utilizzazione molto rapida di due vaccini molto efficaci contro la poliomielite all’inizio degli anni ’60 del ventesimo secolo ha dato ulteriore forza a questa ‘illusione’. Nello spazio di una sola generazione si era dimostrata la possibilità di eradicare la malaria ed eliminare la poliomielite e la difterite dall’Europa e dagli Stati Uniti, insieme il tetano e la meningite, ridurre drasticamente la morbilità e soprattutto la mortalità per la tubercolosi e molte altre malattie batteriche.

Si diffondeva quindi la convinzione che sarebbe stato possibile eliminare le malattie infettive come causa principale di mortalità. E le modifiche nel quadro epidemiologico nei paesi sviluppati sembravano confermare questa idea : sempre di più la mortalità si spostava verso l’età avanzata e le cause di morte erano legate alle malattie non infettive, dette ‘di degenerazione’  (come le malattie cardiovascolari, il cancro o le cosiddette malattie croniche).

La storia delle campagne vaccinali contro la poliomielite mostra ancora una volta che il livello di accettabilità di una tecnica relativamente pericolosa dipende dalla situazione epidemiologica generale e dei rischi reali e percepiti di diffusione epidemica. Negli anni ’40 e ’50 il numero di morti a causa della poliomielite e forse soprattutto le immagini di giovani colpiti da un handicap severo oppure costretti a vivere per tutto il resto della loro vita in un polmone artificiale, una vera e angusta prigione per il corpo, diffuse ampiamente dai quotidiani e dai settimanali, ebbero un drammatico impatto sul pubblico. Anche nella vita di tutti i giorni, il grande incremento nel numero di colpiti dalla poliomielite rendeva frequente incontrare giovani sulla sedia a rotelle o con addosso pesanti apparati ortopedici. Di qui la richiesta urgente e le pressioni sociali per un uso rapido, esteso e obbligatorio della vaccinazione.

Negli ultimi decenni, invece, si è verificata la riemergenza di movimenti anti-vaccinazione, centrata in particolare sui rischi legati alla pratica e sulla messa in dubbio della sicurezza dei vaccini utilizzati. Nel mondo industrializzato un numero crescente di genitori decidono di non va a far vaccinare i loro bambini, con la conseguente declino nei testi di copertura vaccinale, divenuta  in molti paese una grave proprio preoccupazione delle autorità di sanità pubblica. Per alcuni aspetti i movimenti anti-vaccinazione odierne riprendono argomenti tipici delle opposizioni nel passato, suggerendo una permanenza di credenze e attitudini, ma al tempo stesso presentano due elementi di notevole novità:

1. queste opposizioni si manifestano in una situazione sanitaria che non era stata mai nel passato così buona, con servizi sanitari relativamente efficienti e accessibili, una disponibilità di mezzi terapeutici senza precedenti e un generale miglioramento del quadro di salute degli individui e delle popolazioni, con un raddoppio della speranza di vita nei paesi sviluppati, dai 35-40 anni dell’inizio del Novecento agli 80-82 di oggi;

2. gli argomenti utilizzati contro le vaccinazioni sono ampiamente diffuse grazie alla ‘società dell’informazione’, circolano liberamente nella popolazione, permettono agli individui e alle associazioni un accesso diretto a fonti di dati di grandi dimensioni, anche se spesso non criticamente verificati, creando un nuovo tipo di dinamica e di relazioni fra gli operatori del servizio sanitario e gli utenti.

Ci sono stati in epoca recente grandi cambiamenti nella percezione del rischio e nella sua accettazione. All’inizio dell’Ottocento il vaiolo era talmente diffuso che il rischio di morirne o di restarne sfigurati risultava, ed era percepito, come molto più grande dei rischi associati prima all’inoculazione del vaiolo e poi alla vaccinazione, soprattutto in un periodo che non conosceva ancora la sterilizzazione e l’igiene scientifica. Esiste una relazione inversa, storicamente verificata : più una malattia epidemica è grave e maggiore è il suo impatto sociale minore è l’opposizione alle pratiche terapeutiche e vaccinali.

Al contrario quando lo stato generale di salute aumenta, anche grazie alle politiche di vaccinazione con la diminuzione dell’incidenza delle malattie contagiose, aumenta la percezione del rischio di eventi avversi e per una malattia rara o divenuta tale si giunge facilmente al rifiuto totale di ogni tipo di rischio. Si è quindi in presenza di una situazione paradossale: una malattia diventa (quasi) eradicata per effetto delle politiche di vaccinazione e al tempo stesso aumenta la percezione del rischio legata alla vaccinazione, sino al rifiuto.

Le obiezioni contro la vaccinazione possono essere raggruppate in due campi distinti e complementari. Il primo riguarda la percezione dei rischi legati vaccini e la loro sicurezza, il secondo è collegato invece ai diritti e alle responsabilità dei cittadini, al rispetto della libertà civile e dell’autonomia della scelta dei trattamenti medici, riconosciuti anche dalla Costituzione della Repubblica Italiana.

Per quanto riguarda il primo tipo di obiezioni è necessario riconoscere che come per ogni atto medico, esistono anche per le vaccinazioni dei rischi potenziali, minimi ma non trascurabili. La vaccinazione consiste in uno stimolo indotto e controllato del sistema immunitario. Reazioni avverse sono quindi sempre possibili e in alcuni casi anche prevedibili. Eventuali eventi negativi devono di conseguenza essere tenuti in conto e valutati nella loro portata e nelle loro conseguenze sulla salute individuale e collettiva. Tali rischi vanno quinid studiati, valutati e se possibile diminuiti sulla base di una conoscenza approfondita dei dati clinici ed epidemiologici. Purtroppo spesso queste situazioni negative non vengono valutate sulla base della conoscenza ma di credenze o miti, nella cui costruzione svolge un ruolo fondamentale l’immaginazione e nella cui concreta manifestazione si manifestano processi emozionali profondi.

Il ‘rischio zero’ è solo un mito e il rischio non può mai essere assente e, come per ogni attività umana. Se dovessimo eliminare tutti i rischi dalla nostra vita, saremmo costretti a non usare più l’aereo o la macchina, a non mangiare alimenti non prodotti da noi e persino non camminare nelle città, in gran parte inquinate da polveri sottili.

I motivi del rifiuto dei genitori a vaccinare i loro figli sono vari e comprendono: il rischio di trasmettere la malattia che la vaccinazione vuole prevenire, la possibilità che i vaccini producano un’immunità solo temporanea mentre in realtà indeboliscono il sistema immunitario, favorendo l’insorgenza di altre malattie, le preoccupazioni sulla sicurezza del vaccino, il grado di fiducia nelle autorità sanitaria, il tipo di rapporto esistente con il medico di famiglia durante la consulenza relativa alla vaccinazione, il grado di informazione sulle procedure di produzione dei vaccini e sugli eventuali rischi legati a contaminazioni, l’effettiva capacità della vaccinazione di prevenire le malattie infettive, con una valutazione del rapporto rischi/benefici.

La prevalenza dell’uno o dell’altro di questi motivi o il relativo grado di convinzione dipende dalle convinzioni ideali o religiose, dal contesto economico, dalle relazioni sociali e di gruppo, dall’adesioni a pratiche di medicine complementari o alternative. Altri parametri demografici che svolgono un ruolo importante sono l’età, il livello di istruzione, il luogo di origine, il numero di figli e ovviamente dello stato civile. Occorre notare che la grande maggioranza dei partecipanti ai forum e alle discussioni sulla vaccinazione e più in generale sulla medicina sono donne, il che riflesse l’organizzazione sociale che fa delle donne, madri di famiglia, le attrici fondamentali della ‘medicina quotidiana’, cioè delle pratiche sanitarie di base e delle relative scelte.

Negli anni più recenti le controversie più significative riguardano la possibilità che la vaccinazione provochi malattie diverse da quelle che si intende prevenire. Com’era avvenuto già nel passato, la pratica vaccinale viene legata alla comparsa di diverse patologie, con la differenza sostanziale che nel passato le malattie temute e talvolta riscontrare erano malattie infettive, i cui germi potevano essere trasmessi con la ‘materia vaccinale’, mentre oggi i diversi tipi di vaccini sono legati a patologie di tipo costituzionale, sistemico o cronico, come l’autismo, la malattia di Crohn, l’artrite cronica, il diabete insulino-dipendente, la sindrome della morte improvvisa, l’encefalopatia, la sclerosi multipla.

Una serie di ricerche molto sofisticate il tipo clinico ed epidemiologico sono state realizzate negli ultimi anni, anche sulla spinta dell’ansia sociale, per poter affermare o negare questo tipo di legami causali. I risultati sono stati sempre negativi e il legame causale fra vaccinazione e insorgenza di malattie croniche non ha mai potuto essere verificato con indagini epidemiologiche e di laboratorio.

In effetti in un gran numero di casi i pretesi legami causali sono in realtà esempi del tradizionale errore post hoc ergo propter hoc : l’evento negativo si è verificato dopo una vaccinazione e quindi la successione temporale tende a far concludere che la causa dell’evento patologico possa essere la vaccinazione. L’epidemiologia fa però osservare, da molto tempo, che sebbene una successione temporale sia una condizione necessaria, essa non è sufficiente per stabilire una relazione causale. Il termine reazione avversa o effetto secondario dovrebbe quindi essere usato solo se una relazione causale diretta con l’immunizzazione è stata stabilita utilizzando gli appropriati criteri di validità epidemiologica.

Uno dei problemi più importanti è che le posizioni contro la vaccinazione si basano spesso sull’amplificazione e generalizzazione di testimonianze individuali sulla possibile relazione causale tra la vaccinazione e la comparsa di complicazioni e di effetti secondari di varia natura. Negli ultimi anni particolarmente importanti nell’influenzare le attitudini nei confronti delle vaccinazioni si sono rivelati i molti forum e siti di discussione su argomenti medici e sanitari esistenti su Internet, che spesso fungono da amplificatori di grande potenza di testimonianze personali e di singoli dati individuali.

L’impatto di testimonianze basate sull’amplificazione di casi individuali di reazione avversa a un vaccino è simile per molti versi all’atteggiamento negativo nei confronti delle campagne per il divieto del fumo nei locali pubblici, nonostante la massa di prove scientifiche ed epidemiologiche del legame causale stretto fra fumo e tumori. Anche queste resistenze sono basare su credenze o osservazioni di casi individuali, del tipo classico ‘mio nonno ha sempre fumato il sigaro ed è morto a 90 anni’, con un bilanciamento non giustificato fra un singolo caso individuale e risultati delle indagini statistiche ed epidemiologiche su larghe popolazioni.

Uno degli ostacoli epistemologici e psicologici più importanti è l’assenza di un pensiero capace di prendere in conto l’insieme dei fenomeni di popolazione. Molto spesso si generalizza a partire da uno o pochi casi, senza tener conto che spesso un caso singolo può venire annullato da un altro caso con risultati opposti e che solo risultati statistici su grandi numeri può dimostrare, insieme alla conoscenza scientifica di tutti i cofattori, la validità di un nesso causale.

I vaccini e la loro storia tra ieri e oggi

Nella società contemporanea dell’informazione il problema non è l’assenza di dati ma l’eccesso di diffusione di dati non controllati. La diffusione di atteggiamenti contrari alla vaccinazione è facilitata da una scarsa e inadeguata conoscenza scientifica presente nei media e dalla nota e tradizionale tendenza al sensazionale. Nei media amanti di sensazioni forti, l’esacerbazione dei singoli incidenti per indicare la possibilità di maggiori disastri è una tentazione troppo potente per la maggior parte dei commentatori, mentre all’opposto la prevenzione riuscita di malattie in decine di milioni di individui è virtualmente ignorata.

Occorre sottolineare che l’introduzione di questi nuovi vaccini, anche grazie all’aumentata sensibilità dell’opinione pubblica, è stata accompagnata da una ricerca medica di punta, attraverso tutti gli strumenti di analisi epidemiologica, clinica, fisiopatologica e genetica per escludere tutti i rischi possibili dovuti all’utilizzo dei vaccini, comprendere la natura delle reazioni avverse alla vaccinazione.  Studiare in dettaglio le caratteristiche biologiche e personali in ogni caso negativo permette di ottenere conoscenze decisive sulle reazioni, di specificare le reazioni agli stimoli immunologici prodotti con la vaccinazione in modo da poter assicurare la sua sicurezza. Ed è questo il modo migliore per contrastare tutte le tendenze diffuse contro l’uso della vaccinazione. Gli strumenti di biologia molecolare ed indagine su materiale biologico in particolare lo studio delle sequenze genomiche  può confermare o escludere la presenza di elementi genetici del vaccino nei casi delle malattie particolarmente gravi come l’autismo o l’encefalite. Se non si ritrovano i caratteri genetici dei vaccini nelle persone malate è possibile escludere un legame causale.

Anche se come sempre in epidemiologia, l’assenza di prova non è una prova dell’assenza di un fenomeno causale, i risultati ottenuti dalle ricerche cliniche ed epidemiologiche dovrebbero richiamare alla prudenza quanti si fanno sostenitore fra il pubblico generale ma anche nella comunità medica, di atteggiamenti tendenti a negare l’importanza che resta grande delle politiche di vaccinazione.

Da questo punto di vista occorre riconoscere che, come era avvenuto per i movimenti anti-vaccinazione alla fine dell’Ottocento, la diffusione ampia di atteggiamenti negativi nei confronti dei vaccini ha prodotto effetti positivi,  in particolare con il richiamo costante alla sicurezza dei vaccini utilizzati, alla trasparenza delle relazioni con le case farmaceutiche che li producono, alla necessità di una sorveglianza continua degli eventi avversi.

Gli oppositori della vaccinazione, siano essi esperti e pubblico generale, in gran parte ritengono che i benefici della vaccinazione obbligatoria siano oscurati dai problemi etici associati a questa pratica sanitaria. Una serie di questioni etiche è da sempre al centro delle controversie intorno alla vaccinazione il primo elemento e il più incisivo è che la vaccinazione crea un rischio per una persona, in particolare un bambino, in buona salute. Esiste una differenza fondamentale, a livello psicologico e a livello etico, fra un atto medico realizzato su una persona bisognosa di cure e quello che viene invece compiuto su una persona in buona salute, certo per proteggere il singolo individuo ma anche la popolazione nel suo complesso.

Esiste quindi una tensione etica fondamentale fra diritti individuali e interesse collettivo. Di fronte a una minaccia grave per la salute di una popolazione può essere necessario imporre una pratica negativa, come la quarantene, o anche rischiosa per i singoli individui se questo aumenta in modo considerevole la protezione contro le malattie trasmissibili dell’intera popolazione. È per questo che le politiche di vaccinazione, come l’insieme delle politiche igieniche sono poste sotto la responsabilità dello Stato. È solo il potere pubblico, creato sulla base di una ‘contratto sociale’ (Rousseau), che può imporre pratiche sanitarie e vaccinali coerenti ed eticamente valide. In una situazione di diminuzione di grande proporzione dei rischi di epidemie gravi, l’equilibrio si sposta con decisione verso il rispetto dell’autonomia e della libera scelta degli individui.

Molte delle associazioni anti-vaccini createsi negli ultimi decenni in vari paesi europei criticano soprattutto l’obbligatorietà della vaccinazione, considerata una violazione la libertà morale, fisica e personale, e della libertà di coscienza. Il corpo umano è la proprietà sacra e inviolabile dell’individuo e di conseguenza nessuno può subire un trattamento preventivo o curativo senza il suo espresso consenso. Se nei paesi poveri, la mancata vaccinazione è in genere associata alle difficoltà di accesso delle strutture sanitarie o al comportamento del personale sanitario, nei paesi più sviluppati invece il tema più ricorrente è quello della libertà individuale, in particolare il diritto dei genitori a decidere loro stessi di quale pratiche mediche utilizzare per il loro bambini.

Esiste tuttavia anche una valutazione relativa ai criteri di giustizia e di equa distribuzione. Chi non fa vaccinare i propri bambini, per non sottoporli propri bambini a un rischio eventuale legato all’atto profilattico o per convinzione politica o religiosa, approfitta dell’immunità prodotta dalla vaccinazione degli altri bambini che invece hanno corso il rischio. Si può affermare, rispondendo a quanti affermano il valore assoluto della scelta individuale, che l’obbligatorietà della vaccinazione assicura una maggiore equità nella popolazione in quanto i rischi e benefici di questa pratica sanitaria sono equamente distribuiti fra tutti membri. Senza tale obbligatorietà, alcune persone ricevono i benefici indiretti della vaccinazione, grazie alle immunità dovuta la copertura vaccinale senza i relativi rischi, per quanto piccoli essi siano.

Anche per quanto riguarda la vaccinazione, il concetto di ‘cittadinanza scientifica’ propone una soluzione al dilemma tra obbligatorietà della vaccinazione e libertà di scelta. La diffusione di conoscenze scientificamente valide, la partecipazione democratica all’elaborazione delle grandi scelte di politica sanitaria, il richiamo alla responsabilità individuale ma al tempo stesso all’efficienza e all’efficacia dei sistemi sanitari sono la base per il superamento in positivo delle controversie sulla vaccinazione che stanno rischiando di mettere in pericolo una delle conquiste più fondamentali della sanità contemporanea.

Per approfondire l’argomento ecco il link Youtube della pagina Dante Alighieri Genéve del meeting con Bernardino Fantini, Oreste Foppiani, Ranieri Guerra, Guido Rasi ed Elena Fattoni